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1-3 届出様式・記入要領

注目情報

1「様式」と「支援ツール」一覧 

【関東経済産業局への届出、報告、提出先】
      〒 330-9715  埼玉県さいたま市中央区新都心1番地1 合同庁舎1号館
                 資源エネルギー環境部省エネルギー対策課 

* 掲載されていない様式については、時期に応じ掲載いたします。

工場、事業場に係る措置

番号 名称 様式番号 ツール 摘要 提出期日
1 原油換算シート(EXCEL:92KB) エネルギー使用状況届出書に記載するエネルギー使用量を把握するため事業者(あるいは、工場、事業場)のエネルギー使用量を算出する場合に使用して下さい
2 エネルギー使用状況届出書(WORD:82KB) 様式第1 新たに事業者全体の前年度のエネルギー使用量が原油換算で1500KL以上である場合に提出しなければなりません
既に、指定を受けている事業者は届出不要。
5月末日
3 特定事業者(特定連鎖化事業者)指定取消申出書(WORD:73KB) 様式第2   事業(連鎖化事業)を行わなくなったとき、エネルギーの年度使用量が1500KL以上とならないことが明らかになったとき提出することができます 随時
4 エネルギー管理統括者(企画推進者)兼任承認申請書(WORD:73KB) 様式第3   エネルギー管理統括者(企画推進者)の兼任をさせたい場合に事前に申請します。(「兼任による選任を必要とする書類」と、「執務に関する説明書」の添付が必要ですので、事前にご相談下さい。) 随時
5 エネルギー管理統括者(企画推進者)選任・解任届出書(WORD:78KB) 様式第4   エネルギー管理統括者(企画推進者)の選任・解任の結果を提出します 事由が生じた日以降の7月末日
6 第一種(第二種)エネルギー管理指定工場等指定取消申出書(WORD:80KB) 様式第5   工場等で事業を行わなくなったとき(廃止、移転、譲渡、分社等)、工場のエネルギーの年度使用量が1500KL以上とならないことが明らかになったとき提出することができます 随時
エネルギー管理者(管理員)兼任承認申請書(WORD:84KB) 様式第6   エネルギー管理者(管理員)の兼任をさせたい場合に事前に申請します。(「兼任による選任を必要とする書類」と、「執務に関する説明書」の添付が必要ですので、事前にご相談下さい。) 随時
8 エネルギー管理者(管理員)選任・解任届出書(WORD:79KB) 様式第7   エネルギー管理者(管理員)の選任・解任の結果を本社で取りまとめて提出します。(工場数が多いときは、一覧表を添付し届け出ても結構です) 事由が生じた日以降の7月末日
9 中長期計画書(WORD:72KB) 様式第8   事業者がエネルギー管理指定工場等の情報を含めてとりまとめ、1つの計画書として提出します

中長期計画書の記載例(28年度提出用)(PDF:355KB)
毎年
7月末日
10 定期報告書

様式第9
定期報告書記入要領(資源エネルギー庁のサイトへ)
※平成28年5月20日改訂    
(自営線から供給された電気の換算係数の評価方法の追加及び熱電併給事業者等における副生エネルギーの定義の見直し等を行いました。)

定期報告書作成のポイント(PDF:5,061KB)
毎年
7月末日
定期報告書提出前に、チェックリストを用い、記入漏れ、記入誤りがないか確認して下さい

チェックリスト(特定事業者用)(資源エネルギー庁のサイトへ)

チェックリスト(指定工場等用)(資源エネルギー庁のサイトへ)
11 委任状

委任状記載例(WORD:23KB)

委任した場合の届出書等記載例(PDF:133KB)
任意 代表者以外が、エネルギー使用状況届出書、定期報告書等を提出する場合は委任状を提出して下さい。
ただし、委任はあくまで届出手続についてであって、法的責任は代表者にあります。

(最初の提出時に委任状を2通、及び返信用封筒を提出いただければ、受理印を押したものを1通返信します。その後の定期報告書等の提出時においては、受理印された委任状の複写を添付して下さい。)
各報告、提出時
12 覚書(ビル)(WORD:42KB) 任意   テナントビルのエネルギーの使用の合理化等に関する覚書
13 覚書(産業部門)(WORD:31KB) 任意   産業部門における地縁的一体性を持った工場等のエネルギーの使用の合理化等に関する覚書

荷主に係る措置

番号 名称 様式番号 ツール 摘要 提出期日
30 貨物の輸送量届出書
様式(WORD:68KB)
様式第17 新たに年度の輸送量が3,000万トンキロ以上となった時に提出します(既に指定を受けている事業者は届出不要) 4月末日
31 定期報告書

定期報告書の作成について以下の支援ツール等がございます。

【特定荷主の定期報告用】(資源エネルギー庁のサイトへ)
  • アプリ形式
  • EXCEL形式
  • xlsm形式
  • WORD形式

作成ガイド(平成28年度 荷主版)(PDF:5.53MB)

記入要領(資源エネルギー庁のサイトへ)

記入例(資源エネルギー庁のサイトへ)
様式第20

定期報告書作成支援ツール


関連する各表間がリンクされていることで、最小限の数値入力とプルダウン式による選択により、数値計算等を支援します。
6月末
定期報告書及び計画書の提出前に、チェックリストにより記入間違い等がないか確認してください。

チェック表
 (資源エネルギー庁のサイトへ)
32
計画書

様式(WORD:69KB)

記入例(資源エネルギー庁のサイトへ)
様式第19 貨物の輸送に係るエネルギー使用の合理化の目標達成のために作成し、提出します。 6月末
33 特定荷主指定取消申出書

様式(WORD:73KB)
様式第18 -  事業を行わなくなったとき、あるいは年度の輸送量が3000万トンキロを上回る見込みがなくなったとき提出します 随時
34 委任状

様式(WORD:27KB)
任意 貨物の輸送量届出書、定期報告書等が事業者(代表者)以外の場合に提出します
ただし、委任はあくまで届出手続についてであって、法的責任は代表者にあります。
随時
35 荷主名称等変更届出書

様式(WORD:37KB)
任意 社名変更や本社移転があった場合など登録内容に変更があった場合(事象が発生と同時)に提出します 随時
36 荷主担当者変更届出書

様式(WORD:34KB)
任意 特定荷主に指定されている事業者の方で、ご担当者(作成責任者)に変更があった場合に提出します。 随時

共 通 (工場・事業場、荷主関連)

番号 名称 様式番号 ツール 摘要 提出期日
50 光ディスク提出票(WORD:60KB) 様式第22   定期報告書・中長期計画書及び計画書(含,確認調査結果報告書)を光ディスクにより提出する場合には当該提出票に必要事項を記載し、光ディスクに添付してください
51 電子情報処理組織使用届出書(WORD:62KB) 様式第23   電子政府の総合窓口(e-Gov)等を通じた電子申請を行う場合、必要な情報を記載し当該届出書を提出してください。 ID/パスワード等の発行には日数(1ヶ月程度)を要します。 提出期日が7月末の届出を電子申請する場合は、6月末までにご提出ください。 随時
52 電子情報処理組織使用変更届出書(WORD:61KB) 様式第24   電子情報処理組織使用届出書の内容に変更が生じた場合、当該届出書を提出してください 随時
53 電子情報処理組織使用廃止届出書(WORD:61KB) 様式第25   オンライン申請の利用を廃止しようとする場合に、当該届出書を提出してください 随時
54 日本標準産業分類(総務省のサイトへ) HP エネルギー使用状況届出書、定期報告書で使用する日本標準産業分類はこちらをご覧下さい
55 特定排出者コード (番号)検索(環境省のサイトへ) HP 定期報告書表紙に記入する特定排出者コード (番号)を検索
  このコード(番号)は、工場指定番号と異なり、法人(企業)単位で番号が付与されています
56 温対法様式 第1-2温対法様式第2(環境省のサイトへ) HP 地球温暖化対策の推進に関する法律に係る報告書、権利利益の保護に係る請求書様式等  工場・事業場:7月末日
荷主:6月末日

その他

番号 名称 ツール 摘要 提出期日
61 Q&A 
(工場・事業所編)
平成20年度 省エネ法改正にかかるQ&A(資源エネルギー庁のサイトへ)
事業者の指定の範囲、選任者、エネルギーの管理、テナントビルにおける考え方などをQ&A形式で掲載しています
62 Q&A (工場・事業場編) 平成25年度 省エネ法改正にかかるQ&A(資源エネルギー庁のサイトへ) 電気需要平準化に関することや、オンライン申請手続きの簡素化などをQ&A形式で掲載しています
63 Q&A別紙
地方公共団体のエネルギー管理の範囲(資源エネルギー庁のサイトへ)
地方公共団体におけるエネルギー管理の範囲、主体などをQ&A形式掲載しています
64 電気事業者別排出係数一覧(環境省のサイトへ)  
65 省エネ法(荷主に係る措置)について(資源エネルギー庁のサイトへ) 簡易トンキロ算定等をご利用下さい
66 原単位変化計算表(EXCEL:163KB) 定期報告書(荷主)をワードで作成されている事業者の方で、5年度間平均原単位変化の計算にご利用下さい
67 省エネ法(荷主)に関するQ&A(資源エネルギー庁のサイトへ) 算定期間・範囲・手法について、データ把握方法について等Q&A方式で掲載しています
 

2  届出先、届出・提出通数

届出先

〒 330-9715  埼玉県さいたま市中央区新都心1番地1 
                                                  さいたま新都心合同庁舎1号館
        関東経済産業局 資源エネルギー環境部省エネルギー対策課 

指定関係 工場・事業場 (様式 第1)
エネルギー使用状況届出書

(様式 第2)
特定事業者(特定連鎖化事業者)指定取消申出書

(様式 第3)
エネルギー管理統括者(企画推進者)兼任承認申請書

(様式 第4)
エネルギー管理統括者(企画推進者)選任・解任届出書

(様式 第5)
第一種(第二種)エネルギー管理指定工場等指定取消申出書

(様式 第6)
エネルギー管理者(管理員)兼任承認申請書

(様式 第7)
エネルギー管理者(管理員)選任・解任届出書

(任意様式) 委任状
事業者の主たる事業所
(本社)
所在地を管轄する経済産業局(*関東経済産業局)
荷主 (様式 第17) 貨物の輸送量届出書
(様式 第18) 特定荷主指定取消申出書
(任意様式) 委任状
(任意様式) 名称等変更届出書
定期的な
届出書等
共通(工場・事業所、荷主) (様式 第8) 
中長期計画書(工場・事業所)

(様式 第19)計画書(荷主)
事業者の主たる事業所(本社)
所在地を管轄する経済産業局(*関東経済産業局)及び、全ての工場等に係る事業(注1)
の所管省庁(所管省庁の地方局)
(注2)
(様式 第9) 
定期報告書(工場・事業所)

(様式 第20)
定期報告書(荷主)

届出・提出通数

 各種届出書等の提出数は一部です。
 ただし、関東経済産業局受付の控えの送付を希望する場合は、切手を貼付した返信用の封筒を必ず同封の上、 正副計2部(1部提出用、1部返送用)を提出して下さい。返信用封筒により、返送いたします。 ご持参による提出の場合も、同様にご提出下さい。 
 なお、定期報告書及び中長期計画書とともに選任・解任届出書を提出される場合で、控えの送付を希望する場合は、返信用封筒を2通同封して下さい。

〒330-9715 埼玉県さいたま市中央区新都心1番地1 さいたま新都心合同庁舎1号館 電話・FAX番号はこちら

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